在医疗实践中，医疗编码员是临床记录和财务报销之间的关键纽带。他们的专业职责包括将医疗服务转化为标准化代码（如 ICD-10 和 CPT），保险公司使用这些代码来确定向医疗保健提供者支付的报销费用。
准确的编码可以使医疗索赔流程顺利进行，并改善医疗实践中的现金流。然而，不准确的编码可能会导致收入损失、增加开支，甚至使实践面临合规处罚的风险。因此，医疗实践非常重视熟练的医疗编码员，因为他们对于确保收入来源和维持实践的财务健康至关重要。

医疗编码支持收入周期的方式
医疗编码是实践收入周期的一个关键方面，该周期包括从患者登记到支付特定办公室就诊或治疗费用所发生的一切。
医疗编码员通过努力提交“干净的索赔”来支持有效的收入周期。干净的索赔是指无错误的提交，可以在第一次尝试时进行处理和付款，无需手动编辑、调整或拒绝。准确的医疗编码可提高医疗实践的“首次通过索赔准确性”率，从而加快付款速度。
通过增加医疗机构的干净索赔数量，准确的医疗编码员可以通过以下方式帮助提高诊所的收入和整个收入周期的效率：

实现更快的支付
当保险公司可以在首次提交时处理和支付索赔时，可以加快付款周期并减少应收账款余额。这确保了稳定、可预测的现金流。这提供了更多获得支付运营费用（例如工资、设备和租金）所需的营运资金的机会。
更快的付款还支持医疗机构的财务状况。它使实践能够投资新技术、扩展服务并在没有财务中断的情况下生存。总之，更快支付的好处有助于帮助诊所提供高效、有效的医疗保健服务。

降低管理成本
每次付款人拒绝或拒绝索赔时，计费员工必须投入时间和资源来识别问题、解决问题并重新提交索赔。这个过程可能需要几天到几周的时间，浪费宝贵的员工时间。据美国健康信息管理协会 (AHIMA)报告，处理单个被拒绝的索赔的平均成本从 25 美元到 181 美元不等。
提交准确的医疗索赔可以降低管理成本以及医疗编码员返工不准确的提交的需要。这使员工能够腾出时间来完成更有生产力和更高价值的任务。

防止永久性收入损失
根据 AHIMA 的数据，行业平均水平表明，付款人拒绝或拒绝了近 20% 的索赔，而提供商从未更正并重新提交 60% 被拒绝的索赔。
当提供商未能纠正并重新提交被拒绝的索赔时，这种做法最终会损失收入。实现高清洁索赔率的医疗编码员可以减少此类拒绝，并有助于保持诊所的潜在收入和稳定的收入流。

降低付款人审核和法律处罚的风险
通过保持高准确率的医疗索赔，医疗编码员可以帮助降低医疗实践成为昂贵且耗时的审计目标的可能性。高编码错误率或异常的计费趋势可能会引起医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS)等监管机构以及商业保险付款人的审查。
一致准确的编码可以降低诊所因法律诉讼和昂贵罚款而损失收入的风险。虚假陈述服务，无论是错误的还是故意的，都可能被解释为欺诈，并会根据《虚假申报法》对此类行为进行严厉处罚。 《虚假申报法》是一项联邦法规，其中规定：“……任何人故意向政府提交或促使向政府提交虚假申报的，须承担三倍于政府损害赔偿金的责任，外加与通货膨胀相关的罚款。”

支持该实践的良好信誉
一致的医疗编码合规性对于维持其在政府项目和商业保险提供商中的认可和良好信誉是必要的。如果一家诊所的索赔始终存在问题，付款人可能会将该诊所排除在其网络之外，从而导致其失去关键的患者收入来源。
始终如一地提交干净声明的做法可以在外部调查时证明其对准确性的承诺。这可以通过证明错误可能不是故意的来减少潜在法律问题的可能性。

影响收入的医疗编码错误
虽然提交干净的索赔可以保护诊所的收入，但不足或“肮脏”的索赔会导致一系列代价高昂的问题，占用资本并使诊所财务紧张，从而导致收入损失。
以下常见的医疗编码错误是损失医疗收入的最常见来源之一：

编码不足
当编码器分配的代码级别低于文档支持的级别时，就会发生编码不足。这种情况经常发生，因为文件不充分、培训不足或为避免审计而采取过于谨慎的方法。
由于编码不足并不能完全反映所提供服务的复杂性或范围，因此会立即降低报销金额。编码不足的一个例子是将复杂的办公室访问编码为基本咨询。这将导致支付的费用远低于所提供服务的价值，并且这种做法将损失潜在的收入。

升级编码
升级是在比文档支持的更高级别上编码服务的实践。虽然升级编码偶尔可以产生短期收入收益，但如果在审计过程中发现，可能会导致长期财务罚款、法律后果和索赔被拒绝。
当付款人发现升级模式时，他们可能会处以罚款和/或寻求收回付款。这可能会给诊所带来重大的财务风险和未来收入的潜在损失。

文档不完整或缺失
文件不完整或缺失也会严重影响收入损失。医疗编码员根据医生提供的文件分配代码。然而，如果文档含糊、不一致或缺少基本信息，医疗编码员可能无法分配适当的计费代码，这可能会导致漏报。
这个问题通常是由于缺乏定期的记录程序或医疗编码员和临床专业人员之间沟通不充分造成的。

编码错误
编码错误，例如不正确的修饰符、过时的代码或不匹配的诊断和程序代码可能会导致付款延迟或丢失。根据Change Healthcare 2022 年的分析，超过 80% 的被拒绝索赔可能是可以避免的，其中编码错误是问题的主要原因。
如果索赔没有得到适当的记录、纠正和上诉，编码错误可能会成为收入损失的重要来源。

未能跟上编码和监管变化的步伐
每年都会添加新的 ICD-10、CPT 和 HCPCS 代码，而医疗代码也会经常修订。未能跟上编码更新和监管变化或使用过时的编码软件可能会导致经常性的收入损失。
当提供商使用无效或过时的代码提交索赔时，会导致索赔自动被拒绝以及诊所的付款损失。

医疗编码员可以防止收入损失的方法
医疗编码员在确保准确及时地报销医疗实践中提供的服务方面发挥着关键作用。通过正确的编码程序，您可以帮助防止损失并为医疗机构的财务健康做出贡献。
医疗编码员可以通过以下策略来防止收入损失，这些策略有助于减少索赔错误并提高准确性：
追求认证和继续教育
由于医疗编码指南会定期更新，因此及时了解这些复杂的变化以避免使用错误的代码至关重要。来自 AHIMA 或美国专业编码员学会 (AAPC)等组织的专业医疗编码认证可以验证您的专业知识。继续学习的认证要求可以补充您的正式医疗编码教育计划，帮助您在整个职业生涯中保持最新状态和知识。

确保准确、彻底的临床记录
医疗编码员仅依靠提供者注释来分配适当的代码。文件不明确或不充分可能导致漏收费或分类不准确。通过与提供商合作增强文档流程，您可以提高编码精度和索赔准确性。

实施质量控制体系
建立系统，在提交之前仔细检查信息和编码索赔，以减少错误。除了支持实践范围的审计之外，还可以定期审查您的编码实践，以识别错误、趋势和拒绝模式，从而确定需要改进的领域。
在专业药房工作可能涉及复杂的职责，涉及医疗服务提供者、保险公司和患者之间的协调。然而，您还需要同情心和愿意付出更多努力来帮助患者应对具有挑战性的临床和保险问题。

了解付款人的要求
随时了解不同的付款人规则和合同，以确保索赔在首次提交时符合其特定准则。利用付款人资源（例如政策更新、手册和计费说明）来了解他们的要求。

掌握技术和自动化技能
先进的编码和计费技术可以防止人为错误，提高编码效率。使用具有内置编辑、付款人特定规则和实时更新功能的医疗编码软件可以帮助您在提交索赔之前发现错误。集成电子健康记录 (EHR) 系统还可以增强编码人员对完整文档的访问并简化工作流程。